임플란트 앞두고 치아보험 없다면, 실비로 돌려받는 급여 항목 확인해보세요

치아보험 없이도 실손보험으로 치과 치료비를 돌려받을 수 있는데, 핵심은 건강보험이 적용되는 ‘급여 항목’의 본인부담금이에요. 사랑니 발치, 신경치료, 치료 목적 스케일링 같은 급여 치료는 2009년 10월 이후 실손보험 가입자라면 청구가 가능하거든요.

치과 치료비가 부담돼서 치아보험을 알아보다가, 면책기간이 90일에서 길게는 180일이라는 걸 보고 한숨이 나왔어요. 당장 사랑니가 아파서 다음 주에 발치를 해야 하는데 지금 가입해봤자 소용이 없는 거잖아요. 그때 우연히 “치과도 실비 된다”는 글을 봤는데, 처음엔 반신반의했어요.

확인해보니 진짜였어요. 다만 모든 치과 치료가 되는 건 아니고, 건강보험이 적용되는 급여 항목에 한해서만 가능하더라고요. 이 “급여”라는 단어 하나가 핵심인데, 의외로 이걸 모르는 분이 많아요.

치아보험 없어도 실비 청구가 되는 항목이 있다

실손보험은 병원에서 실제로 지출한 의료비를 돌려받는 보험이에요. 보험연구원에 따르면 우리나라 실손보험 가입률이 72.6%(2022년 기준)에 달하는데, 이 많은 가입자 중 치과에서도 실비 청구가 된다는 사실을 모르는 분이 상당해요.

원리는 간단해요. 치과에서 받은 치료 중 국민건강보험이 적용되는 급여 항목이 있으면, 그 본인부담금을 실손보험으로 청구할 수 있어요. 치아보험은 별도의 보험 상품이고, 실손보험은 이미 가지고 있는 분이 대부분이니까 추가 가입 없이 바로 쓸 수 있는 거죠.

다만 조건이 하나 있어요. 2009년 10월 이후에 가입한 실손보험이어야 해요. 그 이전, 그러니까 1세대 실비(2009년 9월 이전 가입)는 치과 질병 치료를 보장 대상에서 제외하고 있거든요. 상해 사고로 인한 치아 손상만 일부 보장되는 구조예요.

치과에서 실비 청구 가능한 급여 항목 6가지

치과 치료 중 건강보험이 적용되면서 실비 청구까지 이어지는 대표적인 급여 항목은 여섯 가지예요.

가장 흔한 게 사랑니 발치예요. 치과의원급 기준으로 단순 발치는 본인부담금이 약 1만 4천 원, 완전 매복 사랑니는 약 2만 8천 원 수준이에요. 종합병원 내 치과에서 받으면 완전 매복 기준 5만 원 정도까지 올라가고요. 이 금액에서 실비 자기부담금을 제하고 돌려받는 거예요.

두 번째는 신경치료(근관치료)예요. 충치가 깊어서 신경까지 갔을 때 하는 치료인데, 이것도 건강보험 급여 항목이에요. 치과의원 기준 1회당 약 1만 1천 원이고 보통 3회 정도 진행하니까 총 3만 원대 정도 나와요. 다만 신경치료 후에 씌우는 크라운은 비급여라서 실비가 안 돼요. 이 부분을 착각하시는 분이 꽤 있더라고요.

세 번째는 치료 목적의 스케일링이에요. 예방 목적 스케일링은 연 1회 건강보험이 적용되지만, 잇몸 질환 치료를 위한 스케일링도 급여 대상이에요. 네 번째는 충치 보존치료 중 아말감이에요. 레진이나 인레이는 비급여지만 아말감은 급여라서 실비 청구가 돼요. 다섯 번째는 파노라마 X-ray, 여섯 번째는 치아 파절에 동반되는 급여 치료예요.

65세 이상 임플란트, 건강보험 급여로 실비까지 연결되는 구조

여기서 많은 분이 놓치는 게 하나 있어요. 일반적으로 임플란트는 비급여라서 실비 청구가 안 되지만, 만 65세 이상은 상황이 달라져요. 건강보험에서 평생 2개까지 임플란트에 급여를 적용해주거든요.

국민건강보험공단 기준으로, 65세 이상이 건강보험 적용 임플란트를 받으면 본인부담률이 30%예요. 임플란트 1개당 총 진료비가 약 120만 원 내외로 책정되어 있으니, 본인부담금은 약 38만~40만 원 수준이에요. 이 금액이 급여 본인부담금이기 때문에, 2009년 10월 이후 가입한 실손보험이 있으면 여기서 또 일부를 돌려받을 수 있는 거예요.

예를 들어 2세대 실손보험(급여 자기부담 10~20%)이라면 40만 원의 80~90%인 32만~36만 원 정도를 환급받는 셈이에요. 4세대라면 80%인 약 32만 원이고요. 임플란트 한 개에 실질 부담이 10만 원 안팎으로 줄어드는 거죠.

작년에 어머니가 이 제도로 임플란트를 2개 하셨는데, 국민건강보험공단에 사전 등록을 먼저 하고 치과에서 진료를 시작해야 급여가 적용돼요. 등록 없이 바로 시술하면 급여를 못 받을 수 있으니 순서가 중요해요. 의료급여 수급자라면 본인부담금이 더 낮아서 1종은 5%, 2종은 15%만 내면 돼요.

국민건강보험공단 임플란트 급여 안내

실손보험 세대별 치과 보장 차이

같은 치과 치료를 받아도 내 실손보험이 몇 세대인지에 따라 보장 범위와 환급률이 달라져요. 이걸 모르면 “왜 나만 안 되지?” 하는 상황이 생기거든요.

구분	치과 급여 실비	자기부담금
1세대 (2009.9 이전)	질병 치과 불가 (상해만 일부)	–
2세대 (2009.10~2017.3)	급여 항목 가능	10~20%
3세대 (2017.4~2021.6)	급여 항목 가능	10~20%
4세대 (2021.7~)	급여 항목 가능	20%

핵심은 2009년 10월이 분기점이라는 거예요. 이 시점 이후 가입했다면 세대와 관계없이 치과 급여 항목은 실비 청구가 가능해요. 다만 환급률은 세대마다 달라서, 2세대가 가장 많이 돌려받고 4세대는 자기부담금이 높아서 환급액이 조금 줄어요.

1세대 실비를 가지고 계신 분 중에 “종합병원 치과에서는 급여·비급여 모두 된다”는 얘기를 들으신 분도 있을 거예요. 실제로 일부 손해보험사 상품에서 그런 경우가 있긴 하지만 매우 드물어요. 해당되는지 여부는 반드시 본인 약관을 확인하셔야 해요.

치과 실비 청구 방법과 필요 서류

치과에서 치료를 받은 뒤 실비 청구는 생각보다 어렵지 않아요. 필요한 서류는 딱 두 가지예요. 진료비 계산 영수증과 진료비 세부내역서. 치과 접수처에서 “실비 청구용 서류 달라”고 하면 바로 발급해줘요. 최초 1부는 보통 무료이고요.

영수증에는 급여와 비급여가 구분되어 있는데, 실비로 청구할 수 있는 건 급여 부분의 본인부담금이에요. 세부내역서까지 함께 내는 이유는 보험사가 어떤 치료를 받았는지 확인하기 위해서예요.

보험사 앱에서 직접 청구하는 것도 가능해요. 삼성화재, DB손해보험, KB손해보험 등 대부분의 보험사 앱에서 사진 촬영으로 서류를 제출할 수 있어요. 보험금 청구서와 개인정보처리동의서는 앱 안에서 작성하면 되고요.

금액이 작다 보니 “이 정도 가지고 청구까지 해야 하나” 싶을 수 있는데, 사랑니 4개를 빼거나 신경치료를 여러 번 받으면 총 본인부담금이 10만 원을 넘기도 해요. 안 받으면 그냥 날리는 돈이니까 꼭 챙기세요.

착각하면 안 되는 실비 불가 항목

치과에서 돈이 많이 들어가는 항목은 대부분 비급여예요. 그리고 비급여는 실비 청구가 안 돼요. 여기서 혼동이 생기는 거죠.

대표적으로 임플란트(65세 미만), 레진·인레이·온레이 같은 충치 보존치료, 크라운(보철), 치아 교정, 미백, 예방 목적 스케일링이 비급여예요. 충치 치료를 받으러 갔는데 아말감이 아닌 레진으로 때웠다면 그건 비급여라 실비가 안 돼요. 의사가 레진을 권할 때 이 차이를 알고 있으면 비용 계획을 세우기 쉽거든요.

한 가지 흔한 오해가 있는데, “치아보험이 있으면 임플란트 전부 보장된다”고 생각하시는 분들이 있어요. 치아보험도 상품마다 보장 한도가 다르고, 대부분 정액형이라 실제 비용의 일부만 지급돼요. 임플란트 한 개에 100만~150만 원 드는데 치아보험에서 30만~50만 원 정도 나오는 경우가 흔해요. 게다가 면책기간이 보통 90~180일이라서 가입하자마자 바로 보장받을 수도 없고요.

결국 치아보험이 없는 상태에서 치과비를 줄이려면 두 가지를 기억하면 돼요. 하나는 급여 항목 치료비는 실손보험으로 바로 청구하는 것, 다른 하나는 65세 이상 가족이 있다면 임플란트 건강보험 급여를 활용한 뒤 실비까지 연계하는 것이에요. 보험 전문가와 개인 상황에 맞게 상담해보시는 것도 좋은 방법이에요.

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